نظرًا لأن عددًا أقل من MDs يمارسون الرعاية الأولية في المناطق الريفية ، فإن نوعًا مختلفًا من الأطباء يساعد في التعامل مع سلاك
إيف هنا. بشكل عام ، يأخذ الأطباء نظرة قاتمة إلى أطباء العظام. لديّ صديقة أتت من عائلة من الأطباء الذين أقسموا على الشخص الذي رآه زوجها لعلاج الوخزات المختلفة التي أصيب بها من كونه طبيب أسنان واضطراره إلى الوقوف في مواقف غير طبيعية لفترة طويلة من اليوم. في كثير من الدول (معظمها؟ الكل؟) ، يمكن لأخصائيي تقويم العظام أن يصفوا لهم ، بحيث يقطعهم ذلك شوطا طويلا نحو أن يكونوا قادرين على تقديم رعاية مماثلة لما يراه معظم الناس على أنهم أطباء أكثر تقليدية.
في القليل من التزامن ، أرسل لي بول آر مؤخرًا مقالًا في مركز نيسكانن لعام 2020 بعنوان التخطيط لنقص الأطباء في الولايات المتحدة. إذا قرأت فقط قصة مؤسسة KFF ، فستعتقد أن نقص الأطباء الريفيين هو عمل مؤسف من الطبيعة ، عندما كان هناك جهد متضافر لتقليص إنشاء الطبيب. يمنحك الجزء العلوي من هذه القصة المهمة الانجراف في جوهرها:
عدد الأطباء الممارسين لكل شخص في الولايات المتحدة أقل مما هو عليه في أي دولة متقدمة أخرى. ومع ذلك ، من عام 1980 إلى أوائل القرن الحادي والعشرين ، كانت الحكمة السائدة هي أنه يجب تقليل عدد الأطباء داخل الولايات المتحدة. خلال هذه الفترة ، حذرت سلسلة من التقارير الخاطئة من قبل الحكومة الفيدرالية من فائض الأطباء الوشيك. بشرت هذه التقارير بفترة اتخذ فيها كل من الجهات الفاعلة الخاصة والعامة إجراءات لتقييد الإمداد بالأطباء الأمريكيين ، وكان أهمها تعليق كلية الطب. كان لنقص الأطباء الناتج عن ذلك تأثير في جعل الرعاية الصحية في الولايات المتحدة أكثر كثافة وأقل سهولة مما كان يمكن أن تكون عليه لولا ذلك.
رواية “فائض الطبيب”
في عام 1976 ، كلف وزير الصحة والتعليم والرعاية الاجتماعية (الآن وزارة الصحة والخدمات الإنسانية) اللجنة الاستشارية الوطنية للتعليم الطبي للخريجين (GMENAC) بدراسة القوى العاملة للأطباء في الولايات المتحدة بشكل مكثف وتقديم توصيات بشأن السياسات. كان تفويض اللجنة هو الإجابة على السؤال عما إذا كانت الزيادة السريعة في عدد الأطباء الأمريكيين التي حدثت خلال العقد الماضي مدعاة للقلق. خلص تقرير GMENAC ، الذي صدر في عام 1981 ، إلى أن الولايات المتحدة كانت على وشك تحقيق فائض هائل من الأطباء ، وأوصى باتخاذ إجراءات فورية للحد من التدريب المحلي للأطباء وكذلك قبول المتدربين خارج البلاد.من الصعب المبالغة في تقدير تأثير تقرير GMENAC في ترسيخ سرد فائض الأطباء خلال الثمانينيات والتسعينيات. تمت الإشارة إلى التقرير على نطاق واسع في المجلات الطبية والسياسات خلال هذه الفترة. في السنوات اللاحقة ، سيتم اعتماد سرد “الفائض” بشكل روتيني من قبل الهيئات الحكومية. أيد مجلس التعليم الطبي للخريجين المفوض من الكونغرس مرارًا وتكرارًا الحاجة إلى تقييد أعداد الأطباء من أجل تجنب “الفائض” في تقاريره السنوية بين عامي 1988 و 2000. وأيدت نمذجة القوى العاملة من قبل المكتب الفيدرالي للمهن الصحية نفس الاستنتاج. وفي عام 1997 ، أعلن نفس البيان الصادر عن الجمعية الطبية الأمريكية ، ورابطة الكليات الطبية الأمريكية ، وغيرها من الجمعيات الطبية البارزة.
الآن إلى الحدث الرئيسي.
بقلم توني ليز ، محرر / مراسل أخبار الصحة في KFF Health News في دي موين ، حيث عمل لمدة 33 عامًا كمراسل ومحرر في The Des Moines Register. كان توني مراسل الرعاية الصحية الرئيسي في السجل لأكثر من 20 عامًا وشغل أربع فترات كعضو في مجلس إدارة جمعية صحفيي الرعاية الصحية. نُشر في الأصل في KFF Health News
على مدار 35 عامًا ، جلب سكان هذه المدينة جميع أنواع الأمراض والأوجاع والمخاوف إلى عيادة كيفين دي ريجنير الواقعة على واجهة المتجر في ساحة المحكمة – وهو يحبهم بسبب ذلك.
دي ريجنير طبيب تقويم عظام اختار إدارة عيادة عائلية في مجتمع صغير. كان العديد من مرضاه معه منذ سنوات. يعاني الكثير منهم من مشاكل صحية مزمنة ، مثل مرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو مشاكل الصحة العقلية ، والتي يساعد في إدارتها قبل أن تصبح حرجة.
قال بين المواعيد بعد ظهر أحد الأيام: “لقد قررت للتو أنني أفضل منع الحرائق على إخمادها”.
لا يوجد عدد كافٍ من أطباء الرعاية الأولية في مناطق واسعة من أمريكا الريفية ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن العديد من الأطباء يفضلون العمل في وظائف تخصصية مدفوعة الأجر في المدن. في العديد من المدن الصغيرة ، يساعد أطباء تقويم العظام مثل دي ريجنير في سد الفجوة.
يذهب أطباء تقويم العظام ، المعروفين باسم DOs ، إلى كليات الطب المنفصلة عن الأطباء ، والمعروفين باسم MDs. تتضمن دوراتهم دروسًا حول كيفية التلاعب الجسدي بالجسم لتخفيف الانزعاج. لكن القادة في كلا جناحي المهنة يقولون إن تدريبهم يمكن مقارنته.
كلا النوعين من الأطباء مرخصان لممارسة مجموعة كاملة من الطب ، وسيجد العديد من المرضى اختلافًا طفيفًا بينهم بصرف النظر عن الأحرف الأولى المدرجة بعد أسمائهم.
لا يزال الأطباء الأمريكيون يمثلون أقلية ، لكن رتبهم آخذة في الارتفاع. من عام 1990 إلى عام 2022 ، تضاعف عددهم أربع مرات ، من أقل من 25000 إلى أكثر من 110.000 ، وفقًا لاتحاد المجالس الطبية الحكومية. في نفس الفترة ، ارتفع عدد المديرين التنفيذيين بنسبة 91٪ ، من حوالي 490.000 إلى 934.000.
يعمل أكثر من نصف DOs في الرعاية الأولية ، والتي تشمل طب الأسرة والطب الباطني وطب الأطفال. على النقيض من ذلك ، يعمل أكثر من ثلثي الأطباء في تخصصات طبية أخرى.
تضاعف عدد كليات الطب التقويمي في الولايات المتحدة أكثر من الضعف منذ عام 2000 ، ليصل إلى 40 ، والعديد من الكليات الجديدة في ولايات ريفية نسبيًا ، بما في ذلك أيداهو وأوكلاهوما وأركنساس. يقول قادة المدارس إن مواقعهم وطرق التدريس الخاصة بهم تساعد في تفسير سبب انتهاء العديد من الخريجين في شغل وظائف الرعاية الأولية في المدن الصغيرة.
أشار De Regnier إلى أن العديد من مدارس MD موجودة في جامعات كبيرة ومتصلة بالمراكز الطبية الأكاديمية. قال إن طلابهم غالبًا ما يتلقون تعليمهم من قبل أطباء متخصصين للغاية. يميل الطلاب في مدارس تقويم العظام إلى إجراء تدريبهم الأولي في مستشفيات المجتمع ، حيث غالبًا ما يقومون بمظلة أطباء الممارسة العامة.
تصنف مجلة US News & World Report كليات الطب بناءً على النسبة المئوية للخريجين العاملين في المناطق الريفية. تحتل مدارس تقويم العظام ثلاثة من المراكز الأربعة الأولى في إصدار 2023 من تلك القائمة.
مدرسة تقويم العظام بجامعة وليام كاري ، في هاتيسبرج ، ميسيسيبي ، هي رقم 1 في هذا الترتيب. قال العميد إيتالو سوباراو إن البرنامج ، الذي بدأ في عام 2010 ، تم وضعه عن قصد في منطقة تحتاج إلى المزيد من المهنيين الطبيين.
قال سوباراو إنه بعد الانتهاء من الفصول الدراسية ، يتدرب معظم طلاب الطب في ويليام كاري في مستشفيات في ميسيسيبي أو لويزيانا. قال “يصبح الطلاب جزءًا من نسيج هذا المجتمع”. “إنهم يرون قوة وقيمة ما يمكن أن يتمتع به مستند الرعاية الأولية في مكان أصغر.”
يقول القادة من كلا جانبي المهنة إن التوتر بين DOs و MDs قد خفت. في الماضي ، شعر العديد من أطباء تقويم العظام أن نظرائهم في الطب النفسي ينظرون إليهم بازدراء. تم حرمانهم من الامتيازات في بعض المستشفيات ، لذلك قاموا في كثير من الأحيان بتأسيس منشآتهم الخاصة. لكن تدريبهم يُعتبر الآن على نطاق واسع قابلاً للمقارنة ، ويتنافس الطلاب من كلا النوعين من كليات الطب على أماكن في نفس برامج تدريب الإقامة.
قال مايكل ديل ، مدير دراسات القوى العاملة في رابطة كليات الطب الأمريكية ، إنه من المنطقي أن يتجه خريجو مدارس تقويم العظام إلى ممارسة الأسرة أو الطب الباطني أو طب الأطفال. “إن طبيعة التدريب على تقويم العظام تؤكد على الرعاية الأولية. قال ديل ، الذي تمثل مجموعته كليات الطب في الطب.
قال ديل إنه سيكون واثقًا من الرعاية التي يقدمها كلا النوعين من الأطباء. قال: “سأكون على استعداد مماثل لرؤية أي منهما كطبيب رعاية أولية خاص بي”.
تُظهر البيانات من جامعة أيوا أن أطباء تقويم العظام يقومون بأدوار ريفية كان يشغلها في السابق الأطباء. يتتبع مكتب برامج التعليم السريري على مستوى الولاية التابع للجامعة القوى العاملة في مجال الرعاية الصحية في الولاية ، وقام موظفوها بتحليل البيانات الخاصة بـ KFF Health News.
ووجد التحليل أنه من عام 2008 إلى عام 2022 ، انخفض عدد مدراء ولاية آيوا خارج 11 مقاطعة حضرية في الولاية بنسبة تزيد عن 19٪. خلال نفس الفترة ، زاد عدد DOs الموجودة خارج تلك المناطق الحضرية بنسبة 29٪. وبسبب هذا التحول ، فإن DOs تشكل الآن أكثر من ثلث الأطباء في المناطق الريفية في ولاية أيوا ، ومن المتوقع أن تنمو هذه النسبة.
في مقاطعة ماديسون ، المنطقة الريفية الخلابة حيث يمارس دي ريجنير ، تسرد قاعدة بيانات جامعة أيوا سبعة أطباء يمارسون طب الأسرة أو طب الأطفال. كلها DOs.
تكهن دي ريجنييه ، 65 عامًا ، بأن الهيمنة المحلية لمهنة تقويم العظام ترجع جزئيًا إلى قرب جامعته ، جامعة دي موين ، التي تدير مركزًا للتدريب على تقويم العظام على بعد 35 ميلًا شمال شرق وينترست.
تمتلك جامعة دي موين واحدة من أقدم كليات طب تقويم العظام في البلاد. تخرج حوالي 210 من طلاب DO كل عام ، مقارنة بحوالي 150 من طلاب MD الذين يتخرجون سنويًا من جامعة أيوا ، موطن كلية الطب الأخرى الوحيدة في الولاية.
قال دي ريجنير ، الرئيس السابق للكلية الأمريكية لأطباء الأسرة في تقويم العظام ، إن العديد من المرضى ربما لا يهتمون بما إذا كان الطبيب حاصل على دكتوراه في الطب أو اختصاصي طب ، لكن البعض يبحث عن نوع تقويم العظام. قد يحب المرضى التلاعب الجسدي الذي يمكن أن تستخدمه DOs لتخفيف الآلام في أطرافهم أو الظهر. وقال إنهم قد يشعرون بتركيز المهنة على الصحة العامة للمرضى.
في ظهيرة أحد الأيام ، شق دي ريجنييه طريقه عبر قائمة المرضى ، الذين رآه معظمهم من قبل.
كان أحدهم بن تورنر ، وهو قس يبلغ من العمر 76 عامًا من بلدة لوريمور القريبة. جاء تيرنر لفحص مرض السكري. جلس على طاولة الامتحان وحذاؤه مغلق وعيناه مغمضتان.
أخرج دي ريجنييه مسبارًا بلاستيكيًا مرنًا وأمر تورنر بالقول عندما شعر أنه يلمس قدميه. ثم بدأ الطبيب بوضع المسبار برفق على جلد المريض.
“نعم ،” قال تيرنر بينما كان المسبار يلقي نظرة خاطفة على كل إصبع قدم. قال “نعم” بينما كان دي ريجنييه يمسح باطن قدمه بالمسبار ويتحرك إلى القدم الأخرى. “نعم. نعم. نعم. نعم.”
قدم الطبيب بشرى سارة: لم تظهر على تيرنر أي علامات تدل على تلف الأعصاب في قدميه ، وهو أحد المضاعفات الشائعة لمرض السكري. أظهرت عينة دم أن مستوى A1C لديه جيد ، وهو مقياس للمرض. لم يكن لديه ثقل في صدره أو ضيق في التنفس أو أزيز. يبدو أن الدواء يقي من المشاكل.
توقف كريس بورن ، 55 عامًا ، من Winterset ، لاستشارة دي ريجنير حول صحته العقلية. كان بورن يرى دي ريجنييه منذ حوالي خمس سنوات.
يأخذ بورن حبوبًا للقلق. بمدخل من الطبيب ، قام بتخفيض الجرعة. تسللت مشاعر القلق مرة أخرى ، وكان يعاني من صعوبة في النوم ، كما أخبر دي ريجنير ، بدا محبطًا.
لاحظ دي ريجنير أن الجرعة التي وصفها لبورن منخفضة نسبيًا ، لكنه وافق على محاولة تقليلها. قال: “أنا سعيد لأنك حاولت”. “لا تضغط على نفسك.”
في مقابلة لاحقة ، قال بورن إنه حتى انتقاله إلى وينترست قبل خمس سنوات ، لم يذهب أبدًا إلى طبيب تقويم العظام – ولم يكن يعرف ما هو. لقد أصبح يقدر الصبر الذي يظهره دي ريجنييه في تحديد سبب مشكلة المريض.
قال بورن: “عندما يجلس على هذا المقعد ، يكون ملكك”.
كان المريض الآخر في ذلك اليوم هو لويد بروكتور جونيور ، 54 عامًا ، الذي كان يعاني من مرض السكري غير المشخص من قبل. تورمت ساقيه وشعر بالإرهاق. وأظهرت الفحوصات أن نسبة السكر في دمه كانت أعلى بأربع مرات من المستوى الطبيعي.
قال له الطبيب: “البنكرياس ليس سعيدًا في الوقت الحالي ، لأنه يعمل بجد في محاولة الاعتناء بمستوى السكر في الدم”.
شخّصه دي ريجنير بأنه مصاب بمرض السكري ووصف له الأدوية والأنسولين ، قائلاً إنه سيعدل النظام إذا لزم الأمر لتقليل تكاليف شركة بروكتر بعد التأمين. أحضر حقنة وشرح لبروكتور كيف يعطي لنفسه حقن الأنسولين. استمع بروكتور للنصائح حول كيفية قياس نسبة السكر في الدم.
قال المريض بحزن: “وربما يجب أن أتوقف عن تناول ماونتن ديو في كل مرة أشعر فيها بالعطش”.
ابتسم دي ريجنير. قال: “كنت على وشك الوصول إلى ذلك”.
كان موعد الطبيب هو الأطول في اليوم. في النهاية ، طمأن بروكتور بأن بإمكانهم السيطرة على مرض السكري معًا.
“أعلم أن هذا كثير من المعلومات. إذا عدت إلى المنزل وفكرت ، “ماذا سيقول؟” – لا تتردد في الرد على الهاتف والاتصال بي ، “قال دي ريجنير. “يسعدني أن أزور في أي وقت.”
