تظهر صحيفة وول ستريت جورنال كيف أن خطط مزايا الرعاية الطبية تقيد الخدمات الطبية لكبار السن المرضى، مما يؤدي إلى التحول إلى الرعاية الطبية التقليدية

إيف هنا. قدم بيل هاسكل من Angry Bear خدمة تلخيص قصة مهمة لصحيفة وول ستريت جورنال حول أوجه القصور في خطط Medicare Advantage. لقد كنت مقصرا في عدم تغطية هذه المقالة في ذلك الوقت وأقدر حرص هاسكل على حصول المقالة على قوة جذب إضافية.

ليس من المفهوم جيدًا أن خطط Medicare Advantage، على الرغم من الضجيج حول الخدمات الإضافية وحتى الخطط غير المميزة، هي تغطية من المستوى الثاني. لقد انقسم برنامج Medicare إلى برنامج Medicare التقليدي، الذي يوفر تغطية جيدة بشكل عام، وإن كان ذلك بتكلفة بسيطة، وبرنامج Medicare Advantage، الذي يتمتع، من بين أمور أخرى، بشبكات أقل كثافة والكثير من المراقبة لتقييد توفير الرعاية. تصف صحيفة وول ستريت جورنال كيف يعمل الاختيار السلبي، حيث يتحول المرضى الذين استمتعوا بخطط Medicare Advantage ذات الخدمة الأرخص/الأقل إلى الرعاية الطبية التقليدية عندما يمرضون.

نحن ننشر بانتظام عن أوجه القصور في برنامج Medicare Advantage نظرًا لأن بعض كبار السن الذين يمكنهم تحمل تكاليف الرعاية الطبية التقليدية غالبًا ما يتم إغراءهم بالتسجيل في Medicare Advantage من خلال الإعلانات التلفزيونية المستمرة. ضع في اعتبارك أن هناك حالات قد يكون فيها برنامج Medicare Advantage خيارًا جيدًا، خاصة عند التعاقد مع صندوق المرضى التابع لنظام المستشفى. ولكن حتى تلك الخطط “الجيدة جدًا” تعني أنك مقيد بتغطية Medicare B في نطاق منظمة HMO، ولا يمكنك، على سبيل المثال، البحث عن متخصصين ليسوا جزءًا من شبكة HMO.

بقلم بيل هاسكل. نشرت أصلا في Angry Bear

أتاحت الحكومة للناس الاختيار بين الرعاية الطبية التقليدية وميزة الرعاية الطبية لرعايتهم عند سن 65 عامًا. وتم توفير بديل تحت ستار الرعاية الصحية التجارية التي تقدم رعاية صحية أفضل وخدمات أخرى لأولئك المؤهلين للحصول على الرعاية الطبية بتكلفة أقل. هناك إيجابيات سطحية وذات مغزى أيضًا تشكل جزءًا من خطط Medicare Advantage غير المتوفرة مع Medicare التقليدية. يمكن توفير نفس الشيء في الرعاية الطبية التقليدية باستثناء أن الحكومة قررت عدم السماح للرعاية الطبية التقليدية بالقيام بذلك. يتم تضمين Medigap كجزء من خطة Medicare Advantage بينما يتعين عليك الدفع مقابل ذلك باستخدام Medicare التقليدي. وينطبق الشيء نفسه على الجزء د (الصيدلانية).

يقال إن برنامج Medicare Advantage في حد ذاته لا يمكنه التنافس مع برنامج Medicare التقليدي. أجد أنه لا يمكن لأي منهما التنافس مع الرعاية الصحية فيرجينيا. تلك هي قصة الفرق.

مع تقدم العمر، تزداد تكاليف الرعاية الصحية. تظهر التكلفة في خطط Medigap أكثر من Medicare Advantage. عادةً ما تشهد الرعاية الطبية التقليدية زيادات في الخصومات والمدفوعات المشتركة لبرنامج Medicare B. وسأستخدم جزءًا من مقالة في صحيفة وول ستريت جورنال ورسمًا بيانيًا أنيقًا لتوضيح بقية القصة. أنا أيضًا مشترك في وول ستريت جورنال.

ومع ذلك، عندما يمرض المتلقون، قد يواجهون صعوبة أكبر في الوصول إلى خدمات Medicare Advantage مقارنة بالأشخاص الذين يتمتعون بالرعاية الطبية التقليدية. وهذا نتيجة لإدارة شركات التأمين للرعاية بشكل فعال، بما في ذلك مطالبة المرضى بالحصول على موافقة على خدمات معينة، وكذلك تحديد المستشفيات والأطباء الذين يمكن للمرضى استخدامهم.

إنها تتفاقم مع تقدم الناس في العمر.

وجدت صحيفة وول ستريت جورنال أن عددًا أكبر من الأشخاص في السنة الأخيرة من حياتهم يغادرون برنامج Medicare Advantage إلى برنامج Medicare التقليدي بمعدل ضعف معدل المسجلين الآخرين. كان هذا يحدث في الفترة من 2016 إلى 2022. هؤلاء المتسربون من الخطة الخاصة الذين يبلغ عددهم ~ 300.075 خلال الفترة الزمنية من 2016 إلى 2022 غالبًا ما كانوا يقيمون لفترة طويلة في المستشفى ودور رعاية المسنين بعد مغادرتهم. كانت نتيجة عودتهم إلى الرعاية الطبية التقليدية عبارة عن فواتير كبيرة مدفوعة من صندوق تأمين المستشفيات التابع لـ Medicare (2.9٪ مقسمة بين العمال والشركات).

في أحد أمثلة وول ستريت جورنال للرعاية الصحية في نهاية الحياة، كانت التكلفة الإجمالية ستبلغ 0.9 مليار دولار إذا كان المريض في الرعاية الطبية التقليدية مقارنة بـ 2.4 مليار دولار للشخص الذي تحول مرة أخرى إلى الرعاية الطبية التقليدية من Medicare Advantage. توفر صحيفة وول ستريت جورنال مخططًا (انظر أدناه) يوضح بالتفصيل تكلفة التبديل مرة أخرى باستخدام مختلف مقدمي خطط MA مقارنة بالرعاية الطبية التقليدية.

ووجد التحليل أن شركات التأمين في برنامج Medicare Advantage تجنبت بشكل جماعي 10 مليارات دولار من التكاليف الطبية التي تكبدتها المتسربين خلال تلك الفترة. ولو بقي هؤلاء المستفيدون في خططهم، لكانت الحكومة قد دفعت لشركات التأمين نحو 3.5 مليار دولار كأقساط، مما يعني أن الشركات حققت مدخرات صافية تزيد عن 6 مليارات دولار خلال تلك الفترة.

وقالت كلير أنكودا، الطبيبة والباحثة في مستشفى ماونت سيناي في نيويورك والتي تركز على الرعاية في مرحلة نهاية الحياة: “هذه بعض من أغلى الخدمات، التي يتلقاها بعض المرضى الأكثر تكلفة”.

“الخطط لها دوافع قوية لتقليل تكلفة تقديم الرعاية.”

وجد تحليل صحيفة وول ستريت جورنال لبيانات برنامج Medicare نمطًا من المرضى الأكثر مرضًا في برنامج Medicare Advantage الذين أسقطوا التغطية التي يديرها القطاع الخاص مع ارتفاع احتياجاتهم الصحية. قام الكثيرون بالتبديل بعد مواجهة مشاكل في تغطية رعايتهم.

من المفترض أن تقدم الخطط التي تديرها شركات التأمين الخاصة في نظام Medicare Advantage لكبار السن والمعاقين نفس المزايا التي سيحصلون عليها من الرعاية الطبية التقليدية. يمكن أن تكون الخطط بمثابة صفقة رابحة للأشخاص لأنها تحد من النفقات النثرية وغالبًا ما تقدم مزايا إضافية مثل العناية بالأسنان.

تدفع الحكومة من خلال نظام إدارة المحتوى (CMS) علاوة على برنامج Medicare Advantage.

قالت شركات Medicare Advantage إنها تستخدم معايير Medicare عندما تقوم بمراجعة الخدمات الطبية والموافقة عليها، وأن إعدادها يعمل على تحسين الرعاية لأعضائها، بما في ذلك أولئك الذين هم في نهاية الحياة. وقالوا إن إشرافهم يضمن حصول العملاء على رعاية آمنة ومناسبة وعالية الجودة.

وقال المتحدث باسم يونايتد هيلث، ماثيو ويجين، إن تحليل المجلة ركز على جزء صغير فقط من متلقي الرعاية الطبية للشركة وأن جميع المشاركين في برنامج Medicare Advantage تقريبًا راضون عن البرنامج. وشكك في أن رفض الرعاية من قبل شركات التأمين لعب دورًا في قرارات الناس بالتحول من برنامج Medicare Advantage، قائلًا إن المرضى في نهاية الحياة قد يغيرون التغطية لأسباب عديدة.