سد الفجوة الصحية: كيف يؤدي المرض المزمن إلى عدم المساواة الصحية في وقت مبكر
إيف هنا. تبحث هذه الدراسة في موضوع مهم: ما الذي يسبب عدم المساواة في الصحة حسب طبقات الدخل؟ من المعترف به على نطاق واسع أن الأشخاص الأكثر ثراء يتمتعون عمومًا بصحة أفضل من الفقراء، ولكن كيف يحدث ذلك؟ تأتي هذه البيانات من الدنمارك، التي تتمتع بنظام صحي جيد جدًا يقدم رعاية عالية الجودة للفئات ذات الدخل المنخفض. وتشير النتائج الكبيرة إلى أن الفقراء يعانون من أمراض مزمنة على مستوى أعلى وأصغر سنا من الأشخاص الأكثر ثراء. وهذا لا يرجع في المقام الأول إلى فجوة الرعاية. بمجرد تشخيص الحالة، تكون النتائج متشابهة حسب مجموعة الدخل. ومع ذلك، يشير المؤلفون إلى أنه قد يتم تشخيص الحالات لاحقًا بين الأشخاص الأقل ثراءً، لذلك ربما كان من الممكن تجنب الإصابة بحالة مزمنة إذا كانت هناك رعاية وقائية أفضل.
لا توضح المقالة مدى مساهمة العوامل البيئية، مثل العيش في مناطق يمكن أن تضر بالصحة بشكل مباشر (سوء نوعية الهواء من خلال العيش بالقرب من الشرايين المرورية الكبيرة، أو التعرض أكثر للسموم عن طريق العيش بالقرب من المصانع الكيماوية) أو في الوظائف التي يمكن أن تضر بالصحة. إلى الفارق الصحي. يمكن للقراء أن يخبروني إلى أي مدى قد ينتهي الأمر بالدنماركيين ذوي الدخل المنخفض إلى تناول طعام أقل صحية، وهو ما يسهم بشكل كبير في الولايات المتحدة في السمنة.
وبطبيعة الحال، فإن العلاقة السببية تسير في الاتجاه الآخر أيضا: حيث أن أولئك الذين يعانون من أمراض مزمنة قد يجدون صعوبة أكبر في أن ينتهي بهم الأمر إلى مسار دخل أعلى.
بقلم كافيه دانيش، طبيب مقيم في الطب الباطني بجامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو، وجوناثان كولستاد، أستاذ مشارك، كلية هاس للأعمال بجامعة كاليفورنيا، بيركلي، وويليام باركر، مرشح لدرجة الدكتوراه في كلية لندن للاقتصاد والعلوم السياسية، ويوهانس سبينوجين، أستاذ الاقتصاد مدرسة لندن للاقتصاد والعلوم السياسية. نشرت أصلا في VoxEU
ورغم أن الفوارق الصحية كانت لفترة طويلة موضوعاً للبحث والمناقشة، فإن الفجوات في متوسط العمر المتوقع بين الأغنياء والفقراء تظل لافتة للنظر، حتى في البلدان التي تتمتع بإمكانية الوصول الشامل إلى الرعاية الصحية. يحلل هذا العمود جذور عدم المساواة الصحية باستخدام بيانات من هولندا. وفي حين أن الاختلافات في معدل الوفيات تكون أكثر وضوحا في سن الشيخوخة، فإن الأمراض المزمنة تبدأ في تشكيل هذه التفاوتات في وقت مبكر جدا من الحياة عما هو معترف به عادة. يلعب الوضع الاجتماعي والاقتصادي والفوارق الجغرافية دورًا حاسمًا في تطور الأمراض المزمنة، وهو ما يتجاوز تأثير السلوكيات غير الصحية مثل التدخين وشرب الخمر.
في هولندا، يعد الوصول إلى الرعاية الصحية شاملاً تقريبًا، حيث أبلغ 0.4٪ فقط من الأسر الفقيرة عن احتياجات طبية غير ملباة (يوروستات 2023). ومع ذلك، لا يزال عدم المساواة في متوسط العمر المتوقع واضحا: عبر توزيع دخل الأسرة، تبلغ الفجوة 7.6 سنة للنساء و11.6 سنة للرجال. ويتوافق هذا مع الأرقام في أماكن أخرى في أوروبا، وأفضل قليلاً من النتائج الواردة من الولايات المتحدة (Chetty et al. 2016, Schwandt et al. 2021, Currie and Schwandt 2016, Bohacek et al. 2018).
وعلى الرغم من أهمية هذه القضية والاهتمام الذي توليه السياسات والبحوث، فإن تعقيد وظيفة الإنتاج الصحي إلى جانب تحديات القياس قد حد من فهمنا للأسباب التي تؤدي إلى عدم المساواة في مجال الصحة. وكما لاحظ أنجوس ديتون: “لا يوجد اتفاق عام حول أسبابها… وأي اتفاق ظاهري موجود، يتم دعمه في بعض الأحيان بشكل أفضل من خلال التأكيد المتكرر بدلاً من الأدلة القوية” (ديتون 2002).
يركز بحثنا الجديد (دانيش وآخرون 2024) على الأمراض المزمنة لدراسة كيفية تطور التفاوتات الصحية على مدار دورة الحياة. لا يعد المرض المزمن مساهمًا رئيسيًا في تدرج معدل الوفيات والدخل فحسب، بل يعد أيضًا علامة ديناميكية قابلة للقياس على صحة السكان (بلوم 2022). على هذا النحو، فهو يسمح لنا بتتبع مقياس رئيسي للصحة الذي يساهم في فجوات الوفيات في كبار السن، قبل وقت طويل من ظهور آثار الوفيات هذه. بناءً على العمل السابق (على سبيل المثال Huber et al. 2013)، نستخدم الأدوية المصروفة لتحديد الحالات المزمنة. تتوفر هذه البيانات على المستوى الفردي لجميع السكان الهولنديين منذ عام 2006. ونحن نعالج بشكل مباشر المخاوف المتعلقة بعدم المساواة في التشخيص و/أو الإدارة غير الكافية للحالات المزمنة، وذلك باستخدام معلومات إضافية من بيانات المسح واستخدام الأدوية الأخرى. لقد وجدنا أن معدلات الكشف والعلاج متسقة عبر توزيع الدخل، باستثناء الشريحة الدنيا التي تتراوح بين 5% إلى 10%.
يوضح الشكل 1 مدى انتشار جميع الأمراض المزمنة في سن الشيخوخة ويسلط الضوء على ارتفاع معدل انتشارها بين الأفراد ذوي دخل الأسرة أقل من المتوسط. قمنا بفصل نسبة الـ 10% الأدنى (D1)، مما يوضح انخفاض معدل انتشار بعض الحالات (مثل أمراض القلب والأوعية الدموية) لهذه المجموعة، ويرجع ذلك على الأرجح إلى نقص التشخيص و/أو الإدارة. بشكل عام، وجدنا أن الانتشار التفاضلي للحالات المزمنة يمكن أن يفسر 30-40% من الفجوة في معدل الوفيات بين كبار السن بين المجموعات ذات الدخل المنخفض والدخل المرتفع. علاوة على ذلك، فإننا لا نجد اختلافات ذات معنى في الوفيات المشروطة بالأمراض المزمنة، مما يشير إلى أن الأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم بحالة مزمنة معينة يتلقون علاجًا بنفس الجودة بغض النظر عن مجموعة دخلهم. ويعزز ذلك أيضًا نفقات الرعاية الصحية المماثلة المشروطة بالحالات المزمنة عبر توزيع الدخل.
الشكل 1 الاختلافات في انتشار الأمراض المزمنة حسب الدخل عند سن 70
القوى الديناميكية وراء فجوة الوفيات
في حين أن الفجوات في خطر الوفاة تكون أكثر وضوحا في سن ما بعد التقاعد، فإن تحليلنا يظهر أن هذه القوى راسخة في وقت مبكر من الحياة. نقوم ببناء مؤشر الأمراض المزمنة (CDI) لجميع الأفراد وفي جميع الأعمار، حيث نلتقط كيف يمكن لحالاتهم المزمنة في الوقت المناسب أن تتنبأ بشكل مشترك بمخاطر الوفاة عند الشيخوخة. ويصور الشكل 2 كيفية تطور متوسط مؤشر الدخل اليومي على مدار دورة الحياة، للأفراد ذوي الدخل المنخفض والدخل المرتفع بشكل منفصل. وتكشف السلسلة الديناميكية أن نصف الفجوة المقاسة عند سن السبعين قد تحققت بالفعل في سن الأربعين، مما يشير إلى الحاجة إلى تدخلات مبكرة لسد الفجوة الصحية.
هناك قوتان أساسيتان تدفعان إلى اتساع الفجوة الصحية مع تقدم العمر: الشيخوخة التفاضليةحيث يصاب الأفراد ذوو الدخل المنخفض بأمراض مزمنة بمعدل أسرع؛ و الفرز على أساس الصحة، حيث يتم تصنيف الأفراد المصابين بأمراض مزمنة إلى مجموعات منخفضة الدخل. ويبين الشكل 2 أيضًا مؤشر CDI المحاكاة باستثناء تأثير الفرز القائم على الصحة، ويسلط الضوء على أن الشيخوخة السريعة بين الأفراد ذوي الدخل المنخفض تحدث في مرحلة البلوغ المبكر. ورغم أهمية كلتا القوتين، فإن تقديراتنا تشير إلى أن الفارق في الشيخوخة هو العامل المهيمن: فهو يساهم بنسبة 40% أكثر من الفرز القائم على الصحة في سد الفجوة في عبء الأمراض المزمنة عند سن السبعين.
وهذا يسلط الضوء على الكيفية التي يواجه بها الأفراد في فئات الدخل المختلفة مسارات صحية مميزة، والحاجة إلى تدخلات للتعامل مع المحددات الاجتماعية للصحة في سن مبكرة. وبالتركيز على دور الحالات المزمنة المنفردة نجد أن الفارق حدوث تساهم أمراض القلب والأوعية الدموية والسكري وأمراض الجهاز التنفسي بشكل كبير في تباين الشيخوخة طوال مرحلة البلوغ. ونرى أيضًا اختلافات كبيرة في انتشار من الاضطرابات النفسية التي تساهم بشكل كبير في الفجوة في مستويات CDI الموجودة بالفعل في الأعمار المبكرة.
الشكل 2 الفجوة الصحية على مدى دورة الحياة
وسطاء الأمراض المزمنة
وبعد تحديد الاختلاف في المسارات الصحية، يمكننا أيضًا تسليط الضوء على العوامل ذات الصلة التي تتوسط هذه المسارات. نحن نستفيد من بيئة البيانات الغنية في هولندا، والتي لا تشمل فقط السجلات الإدارية المختلفة، ولكن أيضًا بيانات المسح المرتبطة. وعلى النقيض من العمل السابق، يمكننا حساب مجموعة من العوامل الوسيطة معًا في نفس السياق، وبالتالي تقديم وصف شامل لأهميتها النسبية. باستخدام تحليلات شابلي أوين، التي تقسم التباين المفسر بشكل شائع من قبل وسطاء مختلفين، نجد أن الوضع الاجتماعي والاقتصادي والجغرافيا يساهمان بشكل كبير في التباين الموضح في حدوث الحالات المزمنة، وهو ما يمثل حوالي الثلث لكل منهما. ويوضح الشكل 3 هذه النتائج. في المقابل، نجد دورًا أقل أهمية للسلوكيات الصحية الملحوظة (مثل التدخين والشرب وممارسة الرياضة ومؤشر كتلة الجسم) والعوامل المهنية (مثل قطاع العمل ورتبة الأجور داخل الشركة).
على الرغم من أن هذا التحليل وصفي، إلا أنه يوفر إعادة معايرة مهمة للأهمية المحتملة لمختلف محددات الصحة، حيث أكد العمل السابق على السلوكيات الصحية الفردية باعتبارها العامل الدافع الرئيسي (على سبيل المثال McGinnis et al. 2002). ومن المثير للاهتمام أن ثراء البيانات يسمح لنا بتوضيح احتمالية سوء التقدير بسبب تحديات البيانات. وعلى وجه الخصوص، أظهرنا أن التحليل الأكثر جزئية (مثل عدم التحكم في العوامل الاجتماعية والجغرافية الأخرى) أو الفشل في حساب الأسباب العكسية (مثل دراسة الانتشار بدلاً من الإصابة) من شأنه أن يبالغ في تقدير أهمية السلوكيات الصحية التي يتم قياسها بشكل شائع.
الشكل 3 الأهمية النسبية للوسطاء للنمو لمدة خمس سنوات في CDI
الاستنتاجات والآثار السياسية
وفي العديد من البلدان، يتم توجيه الإنفاق على الرعاية الصحية بالكامل تقريبًا نحو العلاج، على الرغم من العائدات المرتفعة للوقاية. ومن خلال إظهار قدرتها على تقليص الفجوة الصحية، يعزز تحليلنا الحجة لصالح الاستثمار في السياسات الوقائية. وعلى وجه الخصوص، يوضح بحثنا أن الاختلافات في حدوث الظروف الصحية السيئة هي محرك أكثر أهمية للفوارق الصحية من الاختلافات في العلاج. علاوة على ذلك، وجدنا أن التفاوت في الصحة يبدأ في وقت مبكر كثيرا من الحياة عما هو معترف به تقليديا، مع ظهور فوارق كبيرة بالفعل في منتصف العمر. ويتمثل المحرك الرئيسي في تفاوت الشيخوخة عبر طيف الدخل، على حساب الأشخاص ذوي الدخل المنخفض. ومعالجة هذا التفاوت في وقت مبكر من الحياة أمر ضروري للحد من عدم المساواة الصحية.
وينبغي للسياسة الفعالة أن تركز على التدخلات التي تستهدف محددات الصحة في الحياة المبكرة، وأن تتجاوز التركيز الحالي على السلوكيات غير الصحية مثل التدخين وشرب الخمر. وعلى وجه الخصوص، يلعب الوضع الاجتماعي والاقتصادي والفوارق الجغرافية دورًا حاسمًا في تطور الأمراض المزمنة، بما يتجاوز تأثير السلوكيات الصحية الفردية. إن الاستراتيجيات الشاملة التي تعالج هذه العوامل قبل أن تتحول إلى أمراض مزمنة ضرورية لخلق مشهد صحي أكثر إنصافا.
انظر المنشور الأصلي للحصول على مراجع
