إيف هنا. في حين أن AMA كان لها دور كبير في وقف تنفيذ بعض إصدارات الرعاية الصحية العامة، إلا أنها لم تكن الطرف السيئ الوحيد. سيكون من المؤسف أن يؤدي هذا الوصف للتكتيكات الناجحة التي اتبعتها AMA إلى حجب الدور الذي تلعبه النقابات العمالية في الولايات المتحدة. لقد عارضوا أيضًا الرعاية الصحية التي تقدمها الحكومة. لقد أرادوا أن يكون عقدًا رئيسيًا بيني لتبرير الحاجة إلى مفاوضات النقابة وبالتالي مستحقات النقابة. مع الأخذ في الاعتبار أن هناك العديد من الطرق التي تساعد بها النقابات العمال، كما نرى من النقابات في الخارج التي لا تتدفق بأعداد كبيرة في الخارج في أوروبا بعد أن نفذت تلك الدول أنظمتها التي تدفعها الحكومة. لذا فإن سلوك النقابة كان مشينًا بشكل خاص لأنه أفاد القيادة بينما لم يساعد القواعد وأضر بقطاعات واسعة من الأمريكيين.
وبينما يحصل الأطباء على القصاص من خلال التخريب الرهيب للطب الأمريكي، الذي يتعرضون له وكذلك المرضى، فليس الأمر كما لو أن الجيل الحالي من الأطباء كانوا جزءًا من الحملة المناهضة للطب الحكومي. هذه هي النسخة المهنية من الأبناء الذين يدفعون ثمن خطايا آبائهم.
بقلم مارسيلا ألسان، أستاذة السياسة العامة في كلية أنجيلوبولوس في كلية كينيدي بجامعة هارفارد؛ ويسرى نبريعي، طالبة دراسات عليا في السياسة العامة بجامعة هارفارد؛ وشينغيو يي، طالب دكتوراه في جامعة برينستون. نشرت أصلا في VoxEU
يعتمد نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة على قطاع خاص مدعوم بشكل كبير ويخضع لضوابط تنظيمية خفيفة، وعلى الرغم من العيش في أغنى دولة في العالم، إلا أن الملايين من الأميركيين لا يزالون غير مؤمنين، أو غير مؤمنين بشكل كاف، أو غير متأكدين من تغطيتهم. يتناول هذا العمود صعود التأمين الصحي الخاص بعد الحرب العالمية الثانية، عندما قامت الجمعية الطبية الأمريكية ــ وهي مجموعة مصالح تمثل الأطباء ــ بتمويل حملة وطنية ضد التأمين الصحي الوطني. استخدمت الحملة، التي أدارتها أول شركة علاقات عامة سياسية في البلاد، إعلانات جماعية لربط التأمين الصحي الوطني بالاشتراكية والتأمين الخاص بـ “الطريقة الأمريكية”.
لقد أدت أهداف التنمية المستدامة التي وضعتها الأمم المتحدة إلى تعزيز هدف تحقيق التغطية الصحية الشاملة لجميع البلدان بحلول عام 2030 (إيوزينو وآخرون 2023). وقد تم بالفعل تحقيق هذا الهدف في معظم البلدان ذات الدخل المرتفع، ولكن الولايات المتحدة هي الاستثناء الملحوظ. على الرغم من العيش في أغنى دولة في العالم، لا يزال ملايين الأمريكيين غير مؤمن عليهم، أو غير مؤمن عليهم بشكل كافٍ، أو غير متأكدين من تغطيتهم (بلومنتال وكولينز 2022، سكوت 2023أ). لا تزال الديون الطبية هي السبب الرئيسي للإفلاس الشخصي، كما أن أداء الولايات المتحدة في العديد من النتائج الصحية الرئيسية أقل باستمرار من أداء الدول النظيرة (شنايدر وآخرون 2021، كلندر وآخرون 2021، بابانيكولا وآخرون 2018). في الآونة الأخيرة، أشار خبراء اقتصاديون بارزون في مجال الصحة إلى نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة، باعتماده على قطاع خاص مدعوم بشكل كبير وخالي من التنظيم، باعتباره جزءًا لا يتجزأ من المشكلة (Case and Deaton 2020, Einav and Finkelstein 2023).
في بحث حديث (ألسان وآخرون 2024)، نتراجع عن هذه المناقشة الحالية ونسعى إلى فهم كيف طورت الولايات المتحدة نظام الرعاية الصحية الشاذ لديها. تشمل التفسيرات النموذجية تاريخ الثقافة الفردية، أو المساومة النقابية، أو الضغط التضخمي، أو المعاملة الضريبية التفضيلية للتأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل (سكوت 2023ب). نحن ندرس عاملاً مساهماً محتملاً آخر: حملة تسويقية واسعة النطاق في مرحلة ما بعد الحرب العالمية الثانية، تم تمويلها من قبل مجموعة المصالح التي تمثل الأطباء – الجمعية الطبية الأمريكية – بالتنسيق مع الصناعات الأخرى. تمت إدارة الحملة من قبل أول شركة علاقات عامة سياسية في العالم، وهي شركة Whitaker and Baxter’s (WB) Campaigns Inc. على الرغم من أن الحملة قد تمت مناقشتها سابقًا – وعلى الأخص في نيويوركر لمحة عن ويتاكر وباكستر (Lepore 2012) – على حد علمنا، تقدم ورقتنا أول تحليل دقيق حول ما إذا كانت الحملة التي مولتها مجموعات المصالح، والتي اعتمدت بشكل كبير على الضغط غير المباشر من الناخبين، قد شكلت مشهد التأمين الصحي خلال فترة ما بعد الحرب العالمية الثانية. منعطفا حاسما.
جاءت الحملة بسرعة ردًا على ما وصفته AMA بـ “لحظة هرمجدون”. وكان السبب وراء انزعاج الجمعية الطبية الأمريكية متعدد الجوانب: فأولا، قدمت الأحداث التي جرت في الخارج ــ وأبرزها تقديم الخدمة الصحية الوطنية في المملكة المتحدة ــ مثالاً للرعاية الصحية التي ترعاها الدولة في بلد يشترك في لغة مشتركة وتقاليد قانونية. ثانيا، أدى انتخاب هاري ترومان الصادم في عام 1948 إلى جلب مؤيد قوي للتأمين الصحي الوطني إلى البيت الأبيض إلى جانب أغلبية ديمقراطية قيادية في الكونجرس ــ مما يضمن إدراج الموضوع على الأجندة التشريعية. ثالثاً، كان الأميركيون يؤيدون التأمين الوطني بشدة، ويُزعم أن السبب الرئيسي وراء ذلك كان مصدر قلق لأولئك الأقل حظاً.
تتكون حملة AMA-WB من عنصرين رئيسيين. أولاً، استخدموا الإعلانات الجماعية لربط التأمين الصحي الوطني بالاشتراكية، في حين تم وصف خيار التأمين الخاص (أو الطوعي) باسم “الطريقة الأمريكية”. تم استكمال هذه الجهود الإعلانية لـ AMA من خلال إعلانات مرتبطة من صناعات أخرى خوفًا من العودة إلى التحكم في الأسعار في زمن الحرب. بالإضافة إلى ذلك، دعت الإستراتيجية أطباء AMA إلى مناقشة التأمين الصحي الخاص مع مرضاهم وتوزيع المنشورات التي تردد الرسالة الإعلانية الفردية (انظر الشكل 1). من خلال المنظمات الطبية المحلية والحكومية، قام الأطباء الذين يتطلعون إلى تحمل التكاليف الطبية بتنظيم منتج التأمين الخاص بهم، والذي أصبح يعرف باسم Blue Shield، وكانوا حريصين على المسجلين. وفي مجمل الأمر، تم إنفاق ما يقرب من 250 مليون دولار (بالقيمة الحالية) للتأثير على الناخبين، وهو مبلغ غير مسبوق في ذلك الوقت. كما صدرت تعليمات للأطباء باستخدام مكانتهم لحث المنظمات المدنية المحلية على إصدار قرارات ضد التأمين الصحي الوطني.
شكل 1 منشورات الحملة
ملحوظات: يوضح الشكل مثالين للنشرات التي وزعها الأطباء المنتسبون إلى AMA خلال الحملة.
مصدر: أرشيفات شركة Whitaker وBaxter Campaigns, Inc.
باستخدام العديد من مصادر البيانات الرقمية الجديدة – بما في ذلك المعلومات الأرشيفية من شركة Campaigns Inc.، والأدلة الطبية الرقمية من AMA، وأدلة المستشفيات من جمعية المستشفيات الأمريكية (AHA)، والفواتير من شركة الإعلانات Lockwood-Shackelford، وأدلة الصحف – نعيد بناء AMA -كثافة حملة البنك الدولي. لم تستهدف الإستراتيجية الموضحة في وثائق الحملة أماكن محددة لأنها كانت بحاجة للرد بسرعة، ولم يتم تطوير التقنيات الإحصائية الحديثة لتحليل السوق بعد. علاوة على ذلك، فإن سوق التأمين الطبي لم يكن مشبعاً على الإطلاق نظراً لأنه منتج جديد. وبدلاً من ذلك، اعتمدت شركة Campaigns Inc. على العلاقات والموارد الموجودة: استغلال شركة إعلانية كانت تستخدمها لسنوات ودفع مبيعات التأمين الخاص من خلال عضوية AMA. ومن الناحية التجريبية، نجد أنه، مشروطاً بالعوامل التي قد تؤثر بشكل معقول على الطلب على منتج التأمين الصحي الخاص ــ مثل الدخل، والنقابات، والمستشفيات ــ لا يرتبط التعرض للحملة الانتخابية بالمستوى (المنخفض) الموجود مسبقاً للتأمين الطبي الخاص. النتائج الأساسية التي تهمنا هي التسجيل في التأمين الصحي الخاص، والذي قمنا برقمنته من تقارير Blue Shield المكتشفة حديثًا، بالإضافة إلى بيانات الرأي العام من استطلاعات غالوب. وينتهي تحليلنا في عام 1954، عندما صنفت الحكومة الفيدرالية مدفوعات التأمين الصحي على أنها معفاة من الضرائب، وبدأت الكيانات التجارية في التنافس بقوة مع بلو شيلد.
لقد وجدنا أن زيادة انحراف معياري واحد في التعرض لحملة AMA-WB تفسر 20% من الزيادة في الالتحاق بالتأمين الصحي الخاص خلال هذه الفترة (الشكل 2)، وانخفاض مماثل في دعم الرأي العام للتشريع الذي يسن التأمين الصحي الوطني. وتتشابه النتائج على الرأي العام بشكل لافت للنظر عبر مجموعة واسعة من الخصائص الفردية – ومع ذلك، يبدو أن المشاركين الذين صوتوا لصالح الجمهوريين في انتخابات سابقة أكثر تأثراً بالحملة، وربما يشير ذلك إلى أن الإطار الأيديولوجي كان أكثر جاذبية لأعضاء ذلك الحزب. كما نجد أيضًا أدلة تشير إلى أن الحملة غيرت السرد الخاص بكيفية وصف المشرعين لتشريعات التأمين الصحي المقترحة، باستخدام أوصاف مثل “إلزامي” بدلاً من “وطني” في النص المأخوذ من سجل الكونغرس. يمكن أيضًا اكتشاف أصداء الحملة في صياغة أسئلة استطلاع غالوب حتى توقف طرح الأسئلة المتعلقة بالتأمين الصحي الوطني مع خروج القضية من جدول الأعمال التشريعي. مجتمعة، تقدم النتائج دليلاً على وجود عامل مساهم لا يحظى بالتقدير الكافي لسبب تطوير الولايات المتحدة لمشهد الرعاية الصحية الفريد والمعقد. على الرغم من كونها ورقة بحثية تاريخية، إلا أن هذه النتائج قد تكتسب أهمية جديدة نظرًا للأدلة الحديثة على أهمية التأمين الصحي لتحسين إنتاجية العمل، والحد من عدم المساواة الصحية، وتقليل الوفيات (Baten et al. 2023, Del Valle 2015, Miller et al. 2021, غولدين وآخرون 2021).
الشكل 2 تأثير الحملة على الالتحاق بالتأمين الصحي الخاص
ملحوظات: يوضح الشكل معاملات دراسة الأحداث الخاصة بالحملات الانتخابية المتعلقة بالتسجيل في التأمين الصحي الخاص بين عامي 1946 و1954. انظر Alsan et al. (2024) لمزيد من التفاصيل.
ومع ذلك، لماذا لم تغير الولايات المتحدة مسارها في السنوات اللاحقة؟ لا يمكن لبحثنا أن يعالج بسهولة الثبات تجريبيًا نظرًا لمحدودية البيانات، لكننا نقدم عدة أسباب وراء إضعاف حالة التأمين الصحي الوطني بشكل كبير بعد حملة AMA-WB. أولاً، مع حصول الأميركيين من الطبقة المتوسطة على تغطية خاصة لأنفسهم ولعائلاتهم في نهاية المطاف، أصبح الخيار العام أقل فائدة على المستوى الشخصي بالنسبة للعديد من الناخبين. في الواقع، كان هذا هو القصد الصريح المتمثل في تقديم خيار خاص للبدء به، وفقًا لوثائق الحملة. ثانيًا، دخلت شركات التأمين الربحية بشكل متزايد في مشهد الرعاية الصحية: إلى جانب شركات الأدوية والمستشفيات والأطباء المتخصصين، تستمر هذه المجموعات في تحقيق مكاسب مالية وتشكل عائقًا أمام الانحراف عن الوضع الراهن (Acemoglu et al. 2021). ثالثًا، الحجة الأيديولوجية القائلة بأن تدخل الدولة في الرعاية الصحية يؤدي دائمًا إلى الاشتراكية لا تزال شائعة في الولايات المتحدة – كلما تم اقتراح الإصلاحات، غالبًا ما تشير استجابة المعارضة صراحةً إلى المخاوف من الاشتراكية (انظر على سبيل المثال جروبر 2011). بمعنى آخر، يظل السرد الذي طورته وروجت له حملة AMA-WB راسخًا بقوة في مناقشات السياسة الأمريكية، مع ما يترتب على ذلك من عواقب على صحة البلاد واستقرار أسواق التأمين (Krugman 2021, Bursztyn et al. 2020).
انظر المنشور الأصلي للحصول على مراجع
