لامبرت هنا: شكرا أوباما!
بقلم جولي أبلبي، كبيرة المراسلين في KFF Health News، تقدم تقارير عن تنفيذ قانون الصحة، وعلاجات الرعاية الصحية وتكاليفها، والاتجاهات في التأمين الصحي، والسياسة التي تؤثر على المستشفيات ومقدمي الخدمات الطبية الآخرين. نُشرت في الأصل في KFF Health News.
يتم تحويل بعض المستهلكين المشمولين بخطط تأمين قانون الرعاية الميسرة من خطة إلى أخرى دون الحصول على إذن صريح منهم، مما قد يجعلهم غير قادرين على رؤية أطبائهم أو ملء الوصفات الطبية. يواجه البعض فواتير IRS كبيرة مقابل الضرائب المتأخرة.
ويبرز التسجيل غير المصرح به أو تغيير الخطة باعتباره تحديا خطيرا لهيئة مكافحة الفساد، المعروفة أيضا باسم أوباماكير. يقول الوسطاء إن سهولة وصول العملاء المارقين إلى حسابات حاملي وثائق التأمين في الولايات الـ 32 التي يخدمها السوق الفيدرالي تلعب دورًا رئيسيًا في المشكلة، وفقًا لتحقيق أجرته KFF Health News.
في الواقع، يمكن للوكيل المرخص، المسلح باسم الشخص وتاريخ ميلاده وولايته فقط، الوصول إلى تغطية حامل البوليصة من خلال البورصة الفيدرالية أو منصات التسجيل المباشرة الخاصة بها. من الصعب القيام بذلك من خلال أسواق ACA الحكومية، لأنها غالبًا ما تتطلب معلومات إضافية.
“انها متفشية. وقال رونيل نولان، رئيس وكلاء الصحة لأمريكا، وهي جمعية تجارية غير ربحية تمثل وسطاء التأمين المستقلين: “إنه أمر فظيع”.
الاحتجاج المتزايد من الوكلاء الذين قاموا بتبديل عملائهم من قبل المنافسين – الذين يمكنهم توجيه العمولات الشهرية إلى الوكيل الجديد – يلقي بظلاله على ما كان بخلاف ذلك عاما قياسيا للتسجيل في ACA. قام أكثر من 21 مليون شخص بالتسجيل في تغطية عام 2024.
تدرك الهيئات التنظيمية الفيدرالية الزيادة في عمليات التبديل غير المصرح بها وتقول إنها اتخذت خطوات لمكافحتها. لكن من غير الواضح ما إذا كانت هذه الجهود ستكون كافية.
في 26 فبراير/شباط، أرسلت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية “تحديثًا لتبديل الخطة” إلى ممثلي الصناعة تعترف فيه “بعدد كبير” من حالات عام 2024 وتحدد بعض جهودها الفنية لحل المشكلات عند تقديم الشكاوى.
“إن CMS ملتزمة بحماية المستهلكين في السوق”، قال جيف وو، نائب مدير السياسات في مركز CMS لمعلومات المستهلك ومراقبة التأمين، في بيان مكتوب إلى KFF Health News.
ورفض مكتبه تقديم تفاصيل عن عدد الشكاوى التي شاهدها أو عدد الوكلاء الذين فرض عليهم عقوبات، لكن بيانه قال إنه عند اتخاذ الإجراء، تقوم CMS بإبلاغ إدارات التأمين الحكومية، التي تشمل سلطتها إلغاء التراخيص.
ولم يجب وو على أسئلة محددة حول ما إذا كانت المصادقة الثنائية أو غيرها من الضمانات ستتم إضافتها إلى الموقع الفيدرالي، على الرغم من أنه كتب أن CMS “تفكر بنشاط في المزيد من الحلول التنظيمية والتكنولوجية لبعض هذه المشاكل”.
في يونيو، تم تطبيق قواعد جديدة تتطلب من الوسطاء الحصول على موافقة شفهية كتابية أو مسجلة من حاملي وثائق التأمين قبل إجراء تغييرات، على الرغم من أن الوسطاء قالوا إنهم نادرًا ما يُطلب منهم الحصول على هذه المستندات.
اكتشاف الطريق الصعب
بعض المسجلين عن غير قصد، مثل مايكل ديبريا، خادم مطعم يعيش في شارلوت بولاية نورث كارولينا، لا ينتهي بهم الأمر فقط في خطط لم يختاروها ولكنهم يتحملون أيضًا عبئًا ضريبيًا.
يحدث ذلك عندما يتم تسجيل المسجلين للحصول على تغطية تتضمن إعفاءات ضريبية متميزة تدفعها الحكومة لشركات التأمين، على الرغم من أن المسجل غير مؤهل، إما لأن دخلهم قد تم تحريفه بشكل خاطئ من قبل الوسيط الذي قام بالتبديل، أو كان لديهم تأمين قائم على الوظيفة، مثل ديبريا.
دون علمه، قام وكيل في فلوريدا لم يتحدث معه مطلقًا بتسجيله في خطة ACA في مارس 2023. وكان ذلك بعد شهرين من إلغاء تغطية Obamacare الخاصة به لأنه كان قادرًا على الحصول على التأمين الصحي من خلال وظيفته. وفي يونيو، اكتشف أن لديه سياسة ACA جديدة عندما قالت الصيدلية التي يعمل بها منذ فترة طويلة إنها لا تستطيع صرف وصفة طبية لمدة 90 يومًا، وهو ما فعلته دون أي مشكلة في الماضي.
قال ديبريا: “عندها أدركت أن شيئًا فظيعًا قد حدث”.
حصل ديبريا على معلومات الاتصال بالوسيط في فلوريدا، لكن عندما اتصل، قال المكتب إن الوكيل لم يعد يعمل هناك. قدم شكوى إلى السوق الفيدرالية وألغى الخطة. لكنه لا يزال مدينًا لمصلحة الضرائب بجزء من الإعفاءات الضريبية المميزة البالغة 2445 دولارًا المدفوعة لشركة التأمين في الفترة من مارس حتى يوليو نيابة عنه.
من المؤكد أن بعض المحولات قد تكون مشروعة، عندما يختار المسجلون وسيطًا أو خطة مختلفة. والوكلاء لديهم مصلحة خاصة في إثارة هذه القضية. إنهم يخسرون العمولات عندما يتم تبديل عملائهم بواسطة وكلاء آخرين. لكن الوسطاء الذين تم تحويل عملائهم من خلال معاملات غير مصرح بها يقولون إن الخاسرين الحقيقيين هم المستهلكون.
قال ليزلي شيلدز، وسيط التأمين في فورت وورث بولاية تكساس: “إن خسارة الناس لخططهم حرفيًا هو احتيال، احتيال مطلق، وليس شجارًا بين الوكلاء”.
قد لا تشمل خطط المرضى الجديدة أطبائهم أو قد تأتي مع خصومات أعلى من تغطيتهم السابقة. نظرًا لأن الوكيل الموجود في السياسة يتم تبديله بشكل عام أيضًا، فإن المسجلين لا يعرفون من يمكنهم الاتصال به للحصول على المساعدة.
قال شيلدز: “لديك عمليات جراحية لا يمكن إجراؤها، أو مقدمو خدمات لا يمكن رؤيتهم، أو تم تغييرهم”. “لقد حدث ذلك في الماضي، لكنه الآن أسوأ ما رأيته حرفيًا”.
إن سهولة الوصول إلى حسابات حاملي وثائق التأمين في السوق الفيدرالية هي سيف ذو حدين، كما يقول الوكلاء: فهي تساعد على التسجيل، ولكنها تسهل أيضًا تبديل الخطط دون موافقة.
وقال جوشوا بروكر، الوسيط الذي يتابع القضية عن كثب كرئيس للجنة السوق التابعة للرابطة الوطنية للأطباء، إن “هؤلاء البيض الفاسدين أصبح بإمكانهم الآن الوصول إلى كل هذه المعلومات الخاصة عن الفرد”، بما في ذلك دخل الأسرة وأرقام الضمان الاجتماعي والمعالين. الفوائد ومحترفي التأمين، مجموعة تجارية.
ويقول الوكلاء إن الشكاوى اكتسبت زخماً خلال فترة التسجيل المفتوحة الأخيرة. أخبر أحد العاملين في مكتب حكومي يساعد في الإشراف على عمليات البورصة الفيدرالية KFF Health News أنه تعامل شخصيًا مع أكثر من 1200 شكوى حول التبديل أو التسجيل غير المصرح به في الأشهر الثلاثة الماضية، بمتوسط حوالي 20 يوميًا. ويعمل حوالي 30 من زملاء العمل على شكاوى مماثلة. قال العامل إن حل الحالات الأكثر إلحاحًا قد يستغرق عدة أيام، ومن أسبوعين إلى أربعة أسابيع بالنسبة للحالات التي تعتبر أقل إلحاحًا.
ويقول الوكلاء إن فلوريدا وجورجيا وتكساس تبدو وكأنها بؤر لتبديل الخطط. أحال مسؤولو فلوريدا وتكساس الأسئلة إلى المنظمين الفيدراليين. يقول برايس روسون، السكرتير الصحفي لوزارة التأمين في جورجيا، إن الولاية لم تشهد أي شكاوى تبديل في العام الماضي ولديها حوالي 30 شكوى حتى الآن في عام 2024، وهو عدد صغير ولكنه واحد تأخذه على محمل الجد: “لا يزال تحقيقًا نشطًا ومستمرًا”.
على النقيض من ذلك، فإن الولايات التي تدير أسواقها الخاصة – هناك 18 ولاية ومقاطعة كولومبيا التي تدير أسواقها الخاصة – كانت أكثر نجاحًا في إحباط مثل هذه الجهود لأنها تحتاج إلى مزيد من المعلومات قبل الوصول إلى السياسة، كما قال بروكر.
في كولورادو، على سبيل المثال، يقوم العملاء بإنشاء حسابات في السوق عبر الإنترنت بالولاية ويمكنهم اختيار الوسطاء الذين يمكنهم الوصول. ولاية بنسلفانيا لديها إعداد مماثل. ترسل كاليفورنيا كلمة مرور لمرة واحدة إلى المستهلك، الذي يقوم بعد ذلك بتسليمها إلى الوكيل قبل إجراء أي تغييرات.
قد تؤدي إضافة مثل هذه الضمانات إلى موقع health.gov إلى إبطاء عملية التسجيل. قال بروكر إن المنظمين الفيدراليين “يحاولون الربط بين التأكد من قدرة الأشخاص على الوصول إلى التغطية وأيضًا توفير ما يكفي من الحاجز للقبض على أي شخص يأتي ويتصرف بشكل شرير”.
كيف يحدث ذلك؟
يقول العملاء إن الكثير من الناس ليس لديهم أي فكرة عن كيفية استهدافهم.
جوناثان كانفر، وكيل ويست بالم بيتش، فلوريدا، يشتبه في أن أسماء وقوائم العملاء المحتملين يتم توزيعها على الوكلاء الراغبين في خرق القواعد. وقال إن وكالته فقدت 700 عميل بسبب التبديل.
وقال كانفر إن الوكلاء الذين يقومون بالتبديل “لا يهتمون بالناس، بل يهتمون بالمال فقط، والذي يمكن أن يصل إلى عمولة شهرية تتراوح ما بين 20 إلى 25 دولارًا تقريبًا لكل مشترك”.
قال كانفر، الذي رفض العرض: “قبل أسبوعين، قام شخص ما بالتسويق لي عبر الهاتف، وأعطاني رقمًا للاتصال به للحصول على عملاء محتملين لبرنامج Obamacare”. فقال له الرجل: “ليس عليك حتى أن تتكلم مع الناس”.
يعد الإعلان عبر الإنترنت أو وسائل التواصل الاجتماعي وسيلة تتصيد بها بعض الجماعات العملاء المحتملين، الذين ينتهي بهم الأمر بعد ذلك إلى قوائم بيعها للوسطاء أو يتم الاتصال بهم مباشرة من قبل الوكلاء. هذه القوائم ليست غير قانونية. تكمن المشكلة في أن الإعلانات غالبًا ما تكون غامضة، وقد لا يدرك المستهلكون الذين يستجيبون أن الإعلانات تتعلق بالتأمين الصحي أو قد تؤدي إلى تغيير سياساتهم. تعد مثل هذه الإعلانات بتقديم “إعانات” مجانية تصل قيمتها إلى 6400 دولار، مما يشير في كثير من الأحيان إلى أن الأموال يمكن أن تساعد في شراء البقالة أو الإيجار أو الغاز. يذكر البعض التأمين الصحي “بصفر دولار”.
مع ذلك، يقول الوكلاء إن الإعلانات مضللة لأن “الإعانات” هي في الواقع الإعفاءات الضريبية المميزة التي يكون العديد من الأشخاص المسجلين في خطط ACA مؤهلين لها، على أساس دخلهم.
وقالت لورين جنكينز، التي تدير شركة وساطة تأمين في كويتا بولاية أوكلاهوما، والتي شهدت نحو 50 حالة تبديل في الأشهر الأخيرة: “إنهم يصورون الأمر وكأنه أموال تدخل جيبك”. لكن الأموال تذهب إلى شركات التأمين لتعويض سعر الخطة الجديدة – وهو ما ربما لم يكن المستهلك يريده.
أرسل Ambetter Health – وهو قسم من Centene يقدم خطط ACA في أكثر من عشرين ولاية – تنبيهات عبر البريد الإلكتروني إلى الوسطاء في سبتمبر ونوفمبر. وأشار أحدهم إلى قفزة في الشكاوى “الناجمة عن الإعلانات المضللة”. وحذر آخر من “إجراءات الإنهاء” ضد الجهات الفاعلة السيئة والوكلاء الموجهين لعدم جمع معلومات المستهلك أو موافقته عبر “النماذج عبر الإنترنت أو إعلانات وسائل التواصل الاجتماعي”.
ردًا على هذا التحول، وضعت شركة Ambetter أيضًا “قفلًا” على وثائق التأمين بدءًا من منتصف ليل 31 ديسمبر/كانون الأول، مما يعني أن الوكيل الموجود على الوثيقة بحلول ذلك الموعد النهائي سيظل عليها طوال عام 2024، وفقًا لرسالة بريد إلكتروني أرسلتها شركة التأمين إلى الوسطاء. .
النتائج مختلطة.
قال آدم بيركوفيتش، وهو وسيط مستقل مرخص في فورت لودرديل بولاية فلوريدا، إنه وموظفيه عملوا ليلة رأس السنة الجديدة، يراقبون قوائم عملائهم ويراقبون بينما يتم تبديل البعض أمام أعينهم.
قال بيركوفيتش، الذي يقدر أن لديه ما بين 300 إلى 400 وثيقة تأمين تجاوزها عملاء آخرون غير مرتبطين بموظفيه: “إذا رأيت أحد عملائي قد سُرق مني، على سبيل المثال، الساعة 11:57 مساءً، فإنني أعود للعمل مرة أخرى”. الأشهر الأخيرة. “وبحلول الساعة 11:58 – بعد دقيقة واحدة – تم إرجاعهم بالفعل.”
