تقارير صحيفة وول ستريت جورنال تقارير يونايتد هيلث تحت التحقيق الجنائي في الاحتيال على الرعاية الطبية
لدى The Wall Street Journal تقريرًا حصريًا مفاده أن UnitedHealth يجري التحقيق فيه من قبل وزارة العدل من أجل الاحتيال الجنائي فيما يتعلق بمطالبات Medicare Advantage. لاحظ أن هذه ليست مبادرة إدارة ترامب في حد ذاتها ؛ لقد خضع UnitedHealth للاطلاع على المبلغين المدنيين حيث انضمت وزارة العدل إلى قضية المبلغين عن المخالفات كما تفعل في كثير من الأحيان في قضايا الاحتيال التي تنطوي على عقود حكومية. ولا يعني هذا أن وزارة العدل ستتحرك فعليًا في قضية جنائية ، خاصة وأن قضايا الاحتيال السابقة ضد UnitedHealth فقدت في المحكمة.
ما لا يوضحه المقال بما فيه الكفاية هو أن الممارسة التي تستهدفها وزارة العدل ترجمة. هذا هو مراجعة سجلات المريض قبل تقديم المطالبة لمعرفة ما إذا كان يمكن مراجعة تصنيف المرض (رموز التشخيص) أو الخدمات المقدمة (رموز الإجراءات) مما يؤدي إلى مطالبة تأمين أكبر.
إذا كان DOJ يزداد وربح هذه الحالة ، فلديه القدرة على التخلص من إدارة الطرف الطبي بشكل كبير. سيؤدي إلى وضع الأسس للقضايا الجنائية الأخرى وكذلك للإجراءات الخاصة. بالنسبة للمبتدئين ، يدير Calpers برنامج تأمين صحي كبير في المنزل. وبالمثل ، يمكن لبرامج Medicaid التي تديرها الدولة متابعة نظام المستشفيات وغيرهم من المطالبين الكبار.
ما أخفق في فهمه ، ونأمل أن يشرح القراء الخبراء ، هو السبب في أن الجهود المتكررة لاستهداف هذا الإساءة لم تجذب الدماء بالفعل. حقيقة أن هذه الممارسة تسمى “الارتفاع” بدلاً من شيء أكثر حيادية ، مثل “مراجعة الكود” ، والتي يمكن القول أنها تشير إلى أن النية هي مجرد تصحيح أخطاء الطبيب وعدم الضغط على المزيد من الأموال من الدائنين مثل الحكومة. على سبيل المثال ، كم مرة تؤدي مراجعات “الارتفاع” هذه إلى إعادة تصنيف المطالبة وذلك لخفض المبلغ المهم مقارنة بكيفية كتب الطبيب أو المستشفى في الأصل عن رعاية المرضى؟ وبالمثل ، فإن اللغة التي رأيتها في ملاعب المبيعات لبائعي البرمجيات الذين يقدمون منتجات ترجمة إلى الممارسات الطبية تجعل من الواضح أن الهدف هو الضغط على المزيد من الأموال من شركات التأمين ، وليس تقديم العرض التقديمي الأكثر دقة لحالة المريض والخدمات المقدمة.
يقودني هذا الفشل ، على الأقل فيما يتعلق بـ Medicare Advantage حتى يسجل حتى فوزًا جزئيًا على ترميز Absubes ، إلى التساؤل عما إذا كانت شركة التأمين مع الحكومة لديها لغة متساهلة بشكل غير عادي والتي تسمح بما يبدو أنه على أساس السليم ، فإنه قد يكون بمثابة احتيال.
النظر في هذا القسم من حساب المجلة:
وقال الشعب إن وحدة رعاية الرعاية الصحية في القسم الجنائي لوزارة العدل هي الإشراف على التحقيق ، وقد كان تحقيقًا نشطًا منذ الصيف الماضي على الأقل.
في حين أن الطبيعة الدقيقة للادعاءات الجنائية المحتملة ضد UnitedHealth غير واضحة ، قال الشعب إن التحقيق الفيدرالي يركز على ممارسات العمل Medicare Advantage الخاصة بالشركة ….
يضيف التحقيق إلى قائمة بالاستفسارات الحكومية في الشركة ، بما في ذلك التحقيقات حول انتهاكات مكافحة الاحتكار المحتملة والتحقيق المدني لممارسات الفواتير الطبية ، بما في ذلك في مكاتب الأطباء ….
تركز وحدة الاحتيال على الرعاية الصحية التابعة لوزارة العدل على جرائم مثل الركلات التي تؤدي إلى ارتفاع مدفوعات الرعاية الطبية أو المعونة الطبية … لقد حولت الوحدة تركيزها إلى شركات التأمين في نظام Medicare Advantage ، حيث يشرفون الآن على الفوائد التي يدفعها دافع الضرائب لأكثر من نصف كبار السن والأشخاص المعوقين في برنامج Medicare الأوسع …
يتم دفع شركات التأمين Medicare Advantage إضافية لتغطية المرضى المرضى ، مما يخلق حافزًا لتوثيق التشخيصات للمرضى الذين يغطيونهم. في بعض الحالات ، أظهرت تقارير المجلة تشخيصات مشكوك فيها من قِبل UnitedHealth أضافت مليارات الدولارات إلى تكاليف دافعي الضرائب ….
كافحت وزارة العدل من أجل تقديم قضيتها في مطالبات الاحتيال ضد UnitedHealth في الماضي. في شهر مارس ، أوصى أحد الماجستير المعين من قبل المحكمة بأن يقضي القاضي فعليًا قضية المبلغين عن المخالفات ضد UnitedHealth بعد أن استنتجت أن الحكومة لم تقدم أدلة على أن تشخيصات المرضى المقدمة للدفع كانت غير دقيقة. لم يحكم القاضي في القضية التوصية بعد.
هذه القضية المدنية ، التي قدمها موظف سابق في UnitedHealth تحولت إلى المبلغين عن المخالفات في عام 2011 وانضمت إلى الحكومة في عام 2017 ، معنية بالمزاعم بأن UnitedHealth قدمت بمليارات دولار من التشخيصات التي سجلها الأطباء والتي قررها مراجعوها الذين قرروا مدعومًا من قبل المخططات الطبية للمرضى.
قدمت وزارة العدل التماسا للمحكمة لرفض نتائج الماجستير الخاصة. بغض النظر ، يبدو هذا وكأنه نتيجة مذهلة. كان لدى المبلغين عن المخالفات ما يبدو بالتأكيد مثل مسدس التدخين ، ورفضه السيد الخاص؟ عدم استعراض القضية. التفسيرات الوحيدة التي يمكنني فهمها هي إما أن المراجعين الداخليين كانوا مخطئين بطريقة أو بأخرى (إذن لماذا لديك؟) أو أن “الأخطاء” وقد تم تقديم هذه المطالبات عن طريق الخطأ. ولكن في الحالة الأخيرة ، لا يزال يتعين على UnitedHealth سداد الإفراط في الإفراط ، حتى لو كان يعتبر بريئًا للاحتيال.
بالطبع ، قد تكون الحكومة واثقة للغاية من قوة أدلة المبلغين عن المخالفات ، ولم تسعى إلى الانخراط في أي اكتشاف إضافي/أي اكتشاف إضافي. قد يحتاج المدعون العامون إلى أدلة على النمط والممارسة ، مثل رسائل البريد الإلكتروني أو نقاط الطاقة أو الأفضل من ذلك ، المستندات التدريبية ، التي تُظهر أن الانتهاكات المنعشة مؤسسية بشكل جيد وأن النحاس الأعلى في الحد الأدنى يعرف ويوافق على ذلك ، وعلى الأرجح يقود هذه العملية بنشاط. أثبتت هذه الأدلة أنها متفشية في عملية احتيال ويلز فارجو مبيعًا/شحنة ، لكن ذلك حصل على قوة لأن ويلز فارجو كان جريئًا للغاية لدرجة أنه لسرقة ودائع الصراسة من قبل زورق العملاء للخدمات التي لم يصرح بها العميل أبدًا. أكثر من ذلك بكثير من البنوك ، يدير شركات التأمين من قبل المحامين. لذا ، حتى لو كان سلوك يونايتد هولث سيئًا مثل المشتبه بهم ، فإن المديرين التنفيذيين والموظفين المعنيين قد تم توجيههم بشكل جيد للغاية بشأن انضباط المراسلة الداخلية ، بحيث تحافظ السجلات الداخلية على خط الحزب حول سبب ارتفاع هذا الترميز.
بالطبع ، هناك تفسير أكثر دنيوية لفشل وزارة العدل حتى الآن في إحراز تقدم كبير: فهي تفوق. أذكر ، في موقف مماثل ، السبب الكبير الذي جعل مصلحة الضرائب قد تعرضت إلى حد كبير لتلاعد الأثرياء. ليس من أجل الرغبة في المحاولة. لكن مصلحة الضرائب فقدت كل قضية عقارية كبيرة منذ Newhouse v. مفوض الإيرادات الداخلية (في Rep Estate of Newhouse) في عام 1991. غالبًا ما تتضمن العقارات الكبيرة تقييم الأصول الخاصة. في الأسهم الخاصة ، حيث تنتهي صناديق الأسهم الخاصة المتعددة في بعض الأحيان في الاستثمار في نفس شركة المحافظ ، لم يسمع بها تقييماتها لتتراوح من x إلى 3x ، مع وجود قضية مستثمر موثوقة حول سبب صحة علامته.
للتعويض عن أوجه القصور في مقاعد البدلاء الخاصة بها ، يشارك المدعي العام في بعض الأحيان في محامي خاص لقيادة أو استكمال فريقهم. ومن الأمثلة البارزة على المتقاضين النجمة وخبير مكافحة الاحتكار ، ديفيد بويز ، يقود قضية الحكومة لمكافحة الاحتكار ضد Microsoft.
لذلك ربما تعلمت وزارة العدل من خيبات الأمل السابقة هذه في حالات الاحتيال على شركة Medicare Advantage المؤمن الكبير وستقوم بزيادة لعبتها. يمكن للمرء أن يأمل فقط.
